1 Datos de la compañía
Razón Social:
Dirección completa de la instalación a asegurar:
Facturación bruta anual:
2 Datos de contacto
Persona de contacto:
Teléfono:
Correo electrónico :
3 Cuestionario
1. Descripción de la principales operaciones:

2. ¿Se ha realizado algún estudio, auditoría o investigación en la situación de riesgo en los últimos cinco años?     
En caso afirmativo, por favor, adjunte una copia:

3. Historia de la situación de riesgo: Descripción de anteriores usos y destino actual del terreno:

4. ¿En qué año comenzó la Empresa la actividad en este emplazamiento?:

5. Actividades colindantes (incluyendo población, áreas residenciales, zonas industriales, zonas sin uso específico; características geográficas: hábitats sensibles o vulnerables, polígono industrial, terrenos de cultivo, bosques, etc; existencia de aguas: existencia de pozos de abastecimiento a poblaciones, lagos o ríos, ausencia, etc.):

6. Descripción de las instalaciones operativas existentes.
Indicar:
  • Tamaño de la propiedad
  • Número de edificios
  • ¿Disponen de planta depuradora de aguas residuales?
  • Superficie de la parcela (% pavimentada/no pavimentada)
  • Conducciones subterráneas, zanjas, sumideros, pozos, pozos secos
  • ¿Están acondicionadas las instalaciones para retener o conducir el agua de una lluvia intensa o de extinción de incendio?


7. Materias primas/ Gestión de Residuos (incluyendo almacenamientos de materias primas y residuos en la instalación así como la gestión externa de los residuos: vertedero, depósito exterior, inyección en pozo profundo, etc.)
Indicar:
  • Enumerar cada una de las sustancias y residuos almacenados
  • Capacidad de almacenamiento de cada uno de los productos o residuos existentes en la instalación
  • Métodos de almacenamiento para cada uno de los productos y residuos.
  • Tanques subterráneos (antigüedad, características constructivas, capacidad y sustancia almacenada en cada tanque):
  • ¿Con qué medidas de protección cuentan?
  • Tanques de almacenamiento aéreos (antigüedad, características constructivas, capacidad y sustancia almacenada en cada tanque):
  • ¿Con qué medidas de protección cuentan?
  • ¿Dispone de libro de registro de los residuos generados en la instalación?
  • ¿Cómo se gestionan los residuos generados en la instalación?


8. Licencia de vertido de Aguas Residuales
Indicar:
  • ¿Qué tipo de aguas residuales produce la planta?
  • Describa el proceso de tratamiento de las aguas residuales
  • ¿Dónde vierte la compañía sus aguas residuales?
  • ¿Se han rebasado en alguna ocasión los parámetros de la licencia de vertido?
  • ¿Existen en la instalación pozos de abastecimiento de agua?


9. Licencia de Emisiones Atmosféricas:
Indicar:
  • ¿Existen sistemas de vigilancia/control del aire en la situación de riesgo? En caso afirmativo, describa los sistemas de control del aire de la instalación.
      
  • ¿Ha tenido la instalación algún problema de emisiones atmosféricas (en el interior o en el exterior?
      

10. ¿Se ha recibido en la instalación alguna notificación de infracción?     

11. ¿Dispone la compañía de alguno de los Planes siguientes?
  • ¿Existe un Plan de Respuesta de Emergencia?     
  • ¿Existe un plan de Control de Vertidos?      
  • ¿Existe un programa de Protección contra Incendios?     
  • ¿Existe un equipo de Respuesta de Emergencia en la situación de riesgo?     


12.Gestión Medioambiental
  • ¿Tiene licencia medioambiental la actividad?     
  • ¿Existe un Plan de Respuesta de Emergencia en caso de siniestro?     
  • ¿Existe en la instalación una persona o departamento con responsabilidades ambientales?     


13. ¿Se ha producido con anterioridad algún incidente medioambiental en la situación de riesgo?      

14. ¿Existe contaminación del suelo o de las aguas subterráneas en la situación de riesgo?      

15. ¿Existen proyectos en marcha o planificados para descontaminar el suelo o las aguas subterráneas?      

16. ¿Existe alguna reclamación o juicio en curso, de carácter medioambiental, contra la situación de riesgo?      

17. Límite de indemnización anual y franquicia, que desea contratar.

18. ¿Tiene o ha tenido contratado un seguro de Responsabilidad Civil por Contaminación?
  
En caso afirmativo, por favor, aportar condiciones: